ESCHERIHIJA COLLI I OSTALE UROINFEKCIJE

Google reklame

upale mokraćnog sustava

Upale mokraćnog sustava znaju se dosadno ponavljati, osobito kod starijih žena i trudnica. Vrlo su učestale, od njih su češće samo upale dišnog sustava. Uzrokuju velik pobol i financijski teret te izluđuju ne samo pacijenta već i liječnike. Nema dokaza kako ponavljane upale mokraćnog sustava uzrokuju hipertenziju (povišen krvni tlak) ili bolest bubrega ukoliko ne postoje poremećaji građe i/ili funkcije mokraćnog sustava. Dijagnoza upale mokraćnog sustava postavlja se temeljem simptoma i nalaza vise od 1000 bakterija u mokraći (bakteriurija). Određene osobine čovjeka i mikroorganizma pridonose ponavljanju infekcije. Mokraćne upale su česte tijekom trudnoće; nedavne studije ih povezuju s mentalnom retardacijom i razvojnim poremećajima djeteta.

Nazivlje
Rekurentne infekcije urinarnog trakta (engl. recurrent urinary tract infections) naziv je koji se češće koristi u medicinskim krugovima.

Kako nastaje mokraćna infekcija
Mokraća je u zdravih osoba sterilna, sto znaci da ne sadrži nikakve mikroorganizme. Upalu uzrokuju mikroorganizmi koji obično dolaze s površine tijela i crijeva, a rjeđe iz krvi. Escherichia coli je bakterija koja osobito često uzrokuje mokraćne infekcije. Ona je normalan stanovnik debelog crijeva, ali kad se nađe u mokraćnom sustavu nastaje problem. U većini slučajeva bakterije se umnožavaju najprije u mokraćnoj cijevi i tu uzrokuju upalu (urethritis). Iz mokraćne cijevi bakterije se mogu uspeti u mokraćni mjehur i uzrokovati njegovu upalu (cystitis). Ukoliko se infekcija ne liječi, bakterije se mogu dalje uspinjati kroz mokraćovode, dospjeti u bubrege i uzrokovati njihovu infekciju (pyelonephritis). Mikroorganizmi Chlamydia i Mycoplasma mogu uzrokovati upalu mokraćnih organa kod oba spola. Mogu se prenijeti spolnim putem te zahtijevaju liječenje oba partnera.
Mokraćni sustav ima zaštitne mehanizme protiv infekcije: mokraćovodi i mjehur sprječavaju vraćanje mokraće prema bubrezima te tijek mokraće prema vani ispire eventualne mikroorganizme. Prostata kod muškaraca izlučuje sekrete koji sprječavaju rast bakterija. Imunološki sustav oba spola također se bori protiv uzročnika infekcije. Usprkos tome, upale se ipak događaju.
Mokraćne infekcije su znatno češće kod žena, a razlog za to nije posve objašnjen. Jedno objašnjenje jest kratkoća ženske mokraćne cijevi u odnosu na mušku što mikroorganizmima omogućuje brz dolazak u mjehur. Otvor ženske mokraćne cijevi je u blizini otvora vagine i debelog crijeva pa je izložen većem broju mikroorganizama. Seksualni odnos okidač je infekcije kod mnogih žena; uzrok nije posve jasan.

Relaps i reinfekcija
Ponovna upala može biti relaps ili reinfekcija. Relaps je upala uzrokovana istim mikroorganizmom koji je dokazan prije početka liječenja zadnje upale; u periodu od dva tjedna nakon liječenja urinokulturom nije bio dokazan porast bakterija. Kod manje grupe pacijenata relaps je posljedica tihe (subkliničke) upale bubrega (pyelonephritis). Vjeruje se kako relaps može biti posljedica umnožavanja iste bakterije u vagini ili području oko mokraćne cijevi i izlaza debelog crijeva te se ponavljane upale događaju zbog ï¿½?usponaï¿½? i ponovnog umnožavanja istih mikroorganizama u mokraćnom sustavu. Ovim mehanizmom upala ponovno nastaje dva tjedna nakon prestanka antibiotske terapije za prethodnu upalu. ï¿½?Tihaï¿½? upala bubrega u početku može davati simptome upale donjeg dijela mokraćnog sustava te izgledati kao upala mjehura ili mokraćne cijevi. Budući početna doza antibiotika ne izliječi upalu bubrega, simptomatski relaps nastaje kratko nakon prestanka njihova uzimanja. Pravilnim i dovoljno dugim liječenjem antibioticima
infekcija se može izliječiti. Reinfekcija je nova epizoda razmnožavanja mikroorganizama i nastanka upale uzrokovana mikroorganizmom različitim od prijašnje upale (npr. upala uzrokovana Klebsiella sp. nakon upale uzrokovane s Escherichia coli).
Reinfekcija može biti uzrokovana istim mikroorganizmom kao prošla upala i u tom slučaju relaps i reinfekciju razlikujemo po tome što je reinfekcija odvojena od prethodne upale periodom bez simptoma od najmanje mjesec dana nakon prestanka uzimanja antibiotika i uredne urinokulture.
Razlika između relapsa i reinfekcije je važna jer se kod svake primjenjuje drugačije liječenje. U idealnom slučaju liječnici bi htjeli dokazati prisutnost infekcije u bubregu kao uzroka relapsa, ali zasad ne postoje rutinski testovi dovoljno osjetljivi za to. Posebne studije kojima je cilj utvrditi mjesto infekcije u mokraćnom sustavu uključuju direktnu kateterizaciju mokraćovoda i urinokulturu tako obijenog uzorka mokraće te utvrđivanje bakterija obloženih antitijelima u mokraći. Relapsna infekcija povezana je s opsežnijim dijagnostičkim postupkom, dužom terapijom te u nekim slučajevima kirurškim zahvatom.
U slučaju reinfekcije potrebno je tragati za uzrokom, primjerice reinfekcija povezana sa spolnom aktivnošću, odgađanje mokrenja nakon spolnog odnosa, uporaba dijafragme i/ili spermicida, genetska sklonost itd.) kako bi se primijenile mjere prevencije ponovnih upala.
Smatra se kako je većina ponovnih upala posljedica reinfekcije.

Epidemiologija
Ponavljane nekomplicirane upale mokraćnog sustava česte su među mladim, inače zdravim ženama usprkos postojanju normalne građe i funkcije organa. Kad prvu infekciju uzrokuje bakterija Escerichia coli vjerojatnost ponovne mokraćne infekcije unutar slijedećih 6 mjeseci veća je nego kod drugih mikroorganizama.

Rizični čimbenici
Određene osobitosti ponašanja, genetike i biologije uvjetuju sklonost ponavljanju upale kod mladih zdravih žena.
Abnormalnosti građe i funkcije – bilo koja anomalija ili poremećaj koji omogućuje vraćanje mokraće prema gore ili zaustavlja protok mokraće pospješuje nastanak upale. Povećana prostata kod muškaraca usporava protok mokraće i povećava rizik infekcije. Prirođene abnormalnosti koje uzrokuju vraćanje (refluks) mokraće obično se otkriju i operiraju u djetinjstvu. ??est izvor infekcije su kateteri postavljeni u mokraćni mjehur. Osoba koja ne može kontrolirati mokrenje, nesvjesna je ili kritično bolesna, obično ima kateter. Neke osobe, obično kod neuroloških bolesti i poremećaja, trebaju kateter doživotno. Dijabetičari imaju veći broj upala zbog promijenjenog imunološkog sustava.
Biološki ili genetski faktori – žene s ponavljanim upalama imaju veću sklonost vaginalnom naseljavanju i umnožavanju (kolonizacija) bakterija koje uzrokuju mokraćne infekcije (uropatogeni). Kod sklonih osoba mikroorganizmi bolje prianjaju na površinske stanice mokraćnog sustava i za ovo postoji genetska podloga. Tzv. nesekretorni i P1 fenotip brojni su kod pogođenih žena s ponavljanim mokraćnim infekcijama i upalama bubrega.
Osobitosti ponašanja – seksualni odnos te uporaba dijafragme i spermicida povećavaju rizik. Isto tako i uporaba kondoma premazanih spermicidnim sredstvom (kemijsko sredstvo koje ubija spermije) te uzimanje antibiotika jer mijenjaju sastav vaginalnih bakterija. učestalost seksualnih odnosa u jednom je istraživanju dokazan kao najjači rizični čimbenik za ponavljanu infekciju mokraćnog sustava. Ostali rizici su:
ï¿½? uporaba spermicida u prošloj godini
ï¿½? novi seksualni partner u prošloj godini
ï¿½? prva infekcija mokraćnog sustava prije 15. godine života
ï¿½? majka sklona mokraćnim infekcijama
Homoseksualni i analni seks bez zaštite lako dovode do naseljavanja crijevnih bakterija u mokraćni sustav. Stoga je kod ovakvog seksualnog kontakta potrebno koristiti kondom.
Građa zdjelice – srednja udaljenost između mokraćne cijevi i anusa značajno je kraća kod sklonih osoba; ove osobitosti građe mogu biti značajne u kombinaciji s vanjskim čimbenicima.
Žene u postmenopauzi
Kod postmenopauzalnih žena s ponavljanim mokraćnim infekcijama pronađeni su mehanički i funkcionalni poremećaji pražnjenja mokraćnog mjehura koji pridonose ponavljanju upala. Urološki poremećaji koji povećavaju rizik se: inkontinencija (nemogućnost kontroliranja pražnjenja mjehura), cistokela, nedovoljno pražnjenje mjehura.
Osobitosti mikroorganizama
Određene karakteristike uzročnika bolesti povećavaju sposobnost bakterije za preživljavanje i kolonizaciju u mokraćnom sustavu. Escherichia coli s P-fimbrijama ima veću sposobnost izazivanja akutne nekomplicirane upale bubrega.

Prevencija
Brojne mjere su korištene u namjeri sprječavanja ponavljanja mokraćnih infekcija. Iako mnogi pristupi nisu prikladno testirani u istraživanjima, pacijenti i medicinsko osoblje imaju veliko povjerenje u njihovu učinkovitost. Takav pristup može se primijeniti u početku kako bi se smanjila izloženost antibioticima.
Promjena ponašanja
Kontracepcija – seksualno aktivne žene, osobito ako koriste spermicidna sredstva te dijafragmu trebaju se posavjetovati s liječnikom. Apstinencija, promjena kontracepcijskog sredstva, eliminacija ili rjeđa uporaba dijafragme i spermicida trebala bi smanjiti učestalost ponovnih infekcija.
Mokrenje nakon spolnog odnosa i pijenje tekućine – liječnici često preporučuju mokrenje nakon spolnog odnosa te uzimanje veće količine tekućine. Kontroliranim studijama nije pokazano kako se time smanjuje rizik od ponovnih infekcija, ali isto tako nije ni štetno.
Sok od brusnica – dugo vremena se reklamirao kao učinkovit domaći lijek za sprječavanje mokraćnih upala. Istraživanjima je dokazano kako ovaj sok sprječava pričvršćivanje bakterija na površinske stanice mokraćnog sustava (uroepitel). Za ovaj učinak mogla bi biti zaslužna fruktoza i proantocijanidini. Dodatne studije su potrebne za utvrđivanje koliko je sok od brusnica učinkovit u sprječavanju simptomatskih upala.
Ukoliko osobe s ponavljanim infekcijama ne žele promijeniti metodu kontracepcije ili promjene ponašanja nisu učinkovite, potrebno je ponuditi antibiotike.
Brusnica (Vaccinium macrocarpon) je šumska bobica.
Uvin čaj – popularan lijek za mokraćne infekcije. Nije osobito učinkovit u ubijanju bakterija (baktericidna aktivnost niska), ali je dokazana njegova sposobnost djelovanja na površinu bakterija čime se smanjuje njihova sposobnost kolonizacije i izazivanja upale. Osim toga, djeluje diuretski (pospješuje izmokravanje) i pomaže otplavljivanje bakterija.
Antimikrobna profilaksa
Profilaksa (prevencija, pokušaj sprječavanja bolesti) antimikrobnim sredstvima dokazano je učinkovit u smanjenju rizika od ponovnih infekcija. Profilaksa se propisuje ženama koje imaju dvije ili više simptomatskih mokraćnih upala unutar šest mjeseci ili tri ili više kroz 12 mjeseci. Glavni čimbenik u propisivanju profilakse jest subjektivna procjena pacijenta, odnosno koliki problem upale predstavljaju. Trajna profilaksa, profilaksa nakon snošaja te povremeno samo-liječenje (koje zapravo nije metoda profilakse) učinkoviti su u liječenju ponavljane nekomplicirane upale mokraćnog mjehura. Pristup ovisi o uzorku ponavljanja upala i željama pacijenta. Izbor antibiotika ovisi o mikroorganizmu koji je uzrokovao ranije upale te postojanju alergije na lijekove. Prije početka bilo kojeg režima profilakse potrebno je izliječiti postojeću upalu mokraćnog sustava te dokazati izlječenje ponavljanim urinokulturama nakon završetka terapije.

Trajna profilaksa
Brojna istraživanja su pokazala kako trajna profilaksa smanjuje ponavljanje upala za 95% u usporedbi s placebom ili ranijim brojem mokraćnih upala kod pacijenta. Većina stručnjaka preporučuje za početak šestomjesečnu terapiju antibioticima koji se uzimaju prije spavanja te nakon toga kontroliranje kako bi se utvrdio nastanak nove upale. Ovaj režim traje šest mjeseci jer je kod određenih pacijentica utvrđeno ponavljanje upala u kratkom vremenskom roku. Ipak, izgleda kako se kod većine pacijenata upale nastavljaju kao prije nakon prestanka antibiotske profilakse. Istovremeno djelovanje na druge čimbenike rizika vjerojatno ima povoljniji učinak. Neki autoriteti preporučuju profilaksu kroz dvije ili više godina. Studije pokazuju kako se uzimanje trimetoprim-sulfametoksazola ili drugih lijekova kroz pet godina dobro podnosi. Nitrofurantoin se također pokazao sigurnim i podnošljivim za dugotrajnu uporabu (12 mjesci). U tablici 1 prikazani su mogući režimi trajne profilakse, preporučena doza lijekova te broj očekivanih upala godišnje uz primjenu takve profilakse.

Tablica 1: trajna profilaksa

Antibiotik Doza Broj očekivanih upala godišnje
Trimetoprim-sulfametoksazol 40/200 mg svaki dan 0-0,2
Trimetoprim-sulfametoksazol 40/200 mg triput tjedno 0,1
Trimetoprim 100 mg svaki dan 0-1,5 (??est razvoj otpornosti)
Nitrofurantoin 50 mg svaki dan 0-0,6
Nitrofurantoin 100 mg svaki dan 0-0,7
Cefaclor 250 mg svaki dan 0
Cefalexin 125 mg svaki dan 0,1
Cefalexin 250 mg svaki dan 0,2
Norfloxacin 200 mg svaki dan 0
Ciprofloxacin 125 mg svaki dan 0

Profilaksa nakon spolnog odnosa
Postkoitalna profilaksa može biti učinkovitija i prihvatljivija od trajne profilakse kod žena kod kojih se mokraćne infekcije mogu povezati sa seksualnim ponašanjem. Ovisno o seksualnim navikama, postkoitalna profilaksa obično znaci uzimanje manjih količina antibiotika. U jedinoj kontroliranoj studiji objavljenoj do danas, učestalost infekcija bila je manja kod osoba koje su uzimale trimetoprim-sulfametoksazol (40 mg/200 mg) u usporedbi s placebom. U tablici 2 prikazani su mogući režimi postkoitalne profilakse, vrsta i doza lijekova te broj očekivanih upala godišnje za svaki režim.

Tablica 2: postkoitalna profilaksa ponavljanih mokraćnih infekcija kod žena

Antibiotik Doza Broj očekivanih upala godišnje
Trimetoprim-sulfametoksazol 40/200 mg 0.3
Trimetoprim-sulfametoksazol 80/400 mg 0
Nitrofurantoin 50 ili 100 mg 0,1
Cefalexin 250 mg 0,03
Ciprofloxacin 125 mg 0
Norfloxacin 200 mg 0
Ofloxacin 100 mg 0,06

Samo-liječenje
Osobe koje žele smanjiti količinu uzetih antibiotika mogu biti kandidati za samo-dijagnozu i samo-liječenje prethodno propisanim lijekovima. Ovakav pristup rezultira s više upala nego kod uporabe trajne ili postkoitalne profilakse, ali simptomi brze prolaze i manja je količina uzetih antibiotika. Ovaj pristup treba ograničiti na osobe koje imaju jasno dokazane ponavljane infekcije, koje su motivirane, sklone pravilnom postupanju prema liječničkim uputama te u dobrim odnosima sa zdravstvenim osobljem. Ukoliko se nakon nekoliko dana samo-liječenja simptomi ne počnu povlačiti, potrebno je javiti se liječniku.

Razvoj otpornosti na antibiotike
Učinkovitost profilakse, bez obzira koji antibiotik se koristi, ovisi o osjetljivosti mikroorganizma na lijek. Srećom, učestalost otpornih bakterija nije velika. Sve veća otpornost uropatogene Escherichie coli na trimetoprim ili trimetoprim-sulfametoksazol može zakomplicirati profilaksu.

Oprez kod prevencije
Fluorokinoloni znaju uzrokovati zglobne poremećaje (artropatije) kod mladih životinja te se stoga ne preporučuju trudnicama i djeci. Žene koje se liječe fluorokinolonima potrebno je informirati o potrebi korištenja kontracepcije.
Neki antibiotici smanjuju učinkovitost kontracepcijskih tableta, bilo mijenjanjem metaboličkih procesa u jetri ili mijenjanjem uvjeta u crijevu. Takvi lijekovi su makrolidi, tetraciklini, rifampicin, metronidazol, penicilini i trimetoprim-sulfametoksazol.
Žene koje koriste oralne kontraceptive i propisani su im ovi antibiotici trebaju koristiti dodatna, mehanička, kontracepcijska sredstva za vrijeme terapije.

Liječenje i profilaksa mokraćnih infekcija u trudnoći
Za liječenje upala donjeg mokraćnog sustava tradicionalno se preporučuju penicilini i cefalosporini. Sulfonamidi mogu povećati rizik od kernikterusa kod novorođenčeta, a trimetoprim (antifolat) može poremetiti razvoj neuralne cijevi u ranoj trudnoći (a dobro se podnosi u drugom i trećem tromjesečju). Nitrofurantoin ima rijetke, ali ozbiljne komplikacije u vidu neonatalne hemolize (razaranje eritrocita) zbog manjka glukoza-6-fosfata; hemolitička bolest novorođenčeta ipak nikad nije opisana.
Usprkos potencijalnim rijetkim nuspojavama neki autoriteti sada preporučuju nitrofurantoin, trimetoprim ili trimetoprim-sulfametoksazol kao lijekove prve linije zbog njihove učinkovitosti, niske cijene, relativne sigurnosti. Trodnevno liječenje se primjenjuje za akutnu nekompliciranu upalu mokraćnog mjehura. Trudnice s kompliciranom infekcijom ili velikim rizikom za ponavljanje infekcije trebale bi se liječiti 7-10 dana. Visoko rizična grupa uključuje žene s prethodno ponavljanim mokraćnim infekcijama, žene s upalom bubrega te žene s neuobičajenim ili otpornim mikroorganizmima. Ove žene su kandidati za trajnu antibiotsku profilasku o čemu se trebaju posavjetovati s liječnikom.

Druge strategije prevencije
Potiskivanje bakterija koje uzrokuju mokraćne infekcije (uropatogeni) umjetnim uvođenjem laktobacila (Lactobacillus sp.), bakterija koje se inače normalno nalaze na rodnici, jedan je od mogućih pristupa koji se istražuju. Lactobacillus može zaštititi vaginu od kolonizacije uropatogenima nizom mehanizama. Iako obećavajući, ovaj pristup još uvijek nije dovoljno istražen niti prihvaćen.
Druge potencijalne mogućnosti uključuju uporabu genetski modificirane avirulentne E. coli koja bi se uvela u mokraćni mjehur. Njihova kolonizacija spriječila bi kolonizaciju štetnih sojeva.
Sigurno i učinkovito cjepivo protiv uropatogena bilo bi izvrsno rješenje. Takva cjepiva, unesena injekcijom ili vaginaletama, se istražuju i dosad su pokazala samo djelomičan uspjeh. Zaštitan učinak nestaje nakon nekoliko tjedana. Obećavajući pristup uključuje razvoj cjepiva temeljenog na FimH (E. coli tip 1 fimbrijski adhezijski protein), proteinu kojeg sadrže svi uropatogeni sojevi E. coli.

Urološka procjena
Osobe s ponavljanim infekcijama mokraćnog sustava često prolaze kroz temeljitu urološku procjenu kako bi se otkrili čimbenici koji podržavaju upalu. Urološka procjena osoba s ponavljanom upalom mokraćnog mjehura smatra se nepotrebnim troškom i potencijalno štetnom. Detaljnije pretrage potrebne su kod težih infekcija kad postoji opravdana sumnja o postojanju abnormalnosti građe i funkcije. Ukoliko se dokaze bakterija Proteus sp. koja je često povezana s kamencima i ponavljanim upalama, to je opravdan razlog za detaljnije pretrage. Detaljne pretrage mladih žena s nekompliciranom upalom bubrega također nisu opravdane i imaju malu dijagnostičku vrijednost, osim ako se radi o odgođenom odgovoru na terapiju. Kod žena kojima su antibiotici djelotvorni pretragama se rijetko nalaze urološke abnormalnosti. Detaljnije pretrage se preporučuju nakon preboljene dvije upale bubrega ili ako postoje komplikacije.
Ukoliko liječnik procjeni kako je nužna pomnija dijagnostička obrada, preporučuje se obaviti ultrazvuk i CT kako bi se isključilo postojanje kamenaca i opstruktivne uropatije (posljedice začepljenja mokraćnog sustava kamencima). Detaljnije pretrage, uključujući cistoskopiju i ekskretornu urografiju potrebne su kod pacijenata koji imaju trajan nalaz krvi u mokraći (hematurija) nakon što je infekcija iskorijenjena.

Smiješne Slike

ESCHERIHIJA COLLI I OSTALE UROINFEKCIJE

Comments

Tražene riječi:

Napiši komentar

Kategorije

Zadnja trazenja